− Jeżeli wystąpi ból w kręgosłupie, a człowiek nic z tym nie zrobi, nie pójdzie do lekarza, to jego stan będzie się tylko pogarszał, przechodząc w przewlekły. A potem jest naprawdę trudno wyleczyć taką osobę − mówi dr n. med. Kamil Koszela z Kliniki i Polikliniki Neuroortopedii i Neurologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie.
Agnieszka Fedorczyk: „Panie doktorze, coś mi łupnęło w krzyżu” – takie słowa zdarza się usłyszeć lekarzowi od osób odczuwających silny, pojawiający się nagle ból w dolnej części kręgosłupa. Czego to może być objawem?
dr n. med. Kamil Koszela: Pacjenci bardzo często podczas wykonywania prac domowych, w ogrodzie, w domu, w polu doznają różnego rodzaju urazów w obszarze kręgosłupa, najczęściej w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. O tej dolegliwości mówią: „wypadł mi dysk”. Jest to określenie niemedyczne, bo dyski kręgosłupa nie wypadają, mogą natomiast ulegać przemieszczeniom, ale nie jest to standardowy uraz, do którego dochodzi w wyniku tzw. przeciążeń, czyli podczas codziennych prac domowych lub ogrodowych. Może się zdarzyć, że dysk ulegnie przemieszczeniu i przez to uciska na struktury nerwowe, wywołując objawy o charakterze rwy kulszowej, ale jest to sytuacja rzadsza. Mówi się wtedy o dyskopatii pourazowej. Częściej mamy do czynienia z przeciążeniami. Doświadczają ich najczęściej osoby, które nie ruszają się na co dzień, czyli nie wykonują tzw. zdrowego ruchu (ruchu dla zdrowia), mam tu na myśli regularną aktywność fizyczną jak spacery, pływanie, jazda na rowerze, poranna gimnastyka, rekreacyjne uprawianie sportu. W wyniku przeciążeń związanych właśnie z codziennym funkcjonowaniem przy wykonywaniu prac domowych, w ogrodzie, w polu dochodzi do zwiększonego napięcia tkanek miękkich i odruchowego kurczu mięśni, a w końcu ich spotęgowanego napięcia, i wtedy człowiek zaczyna odczuwać ból. Wystarczy dotknąć, zbadać odpowiedni odcinek kręgosłupa, by wyczuć silnie napięte mięśnie. W rezultacie tego napięcia zdarzają się przemieszczenia w stawach międzywyrostkowych (stawach kręgosłupa pomiędzy kręgami) i to powoduje ból pochodzący właśnie z tych stawów. A to potęguje ból oraz ogranicza ruchomość w obrębie kręgosłupa.
Możliwa jest również sytuacja odwrotna – ktoś wykonuje czynności ogrodowe w sposób nieergonomiczny, tzn. nieodpowiedni, wbrew fizjologii (np. dźwiga w pochylonej pozycji), co może skutkować pogłębieniem patologii w obciążanych stawach, w których mogą już być jakieś zmiany zwyrodnieniowe. W efekcie tego przemieszczenia do mięśnia dociera impuls nerwowy i następuje odruchowy kurcz mięśnia, co jest mechanizmem obronnym organizmu blokującym dalszy etap procesu mikroprzemieszczeń, a to oczywiście wywołuje silny ból. Dla człowieka nie ma większego znaczenia, czy ból jest spowodowany przez jeden, czy drugi mechanizm. Ważne jest to, by go jak najszybciej zatrzymać, ponieważ utrudnia codzienne życie, a nieleczony może spowodować dalsze konsekwencje. Ból ogranicza ruchomość, człowiek nie może chodzić, czasami zostaje w tej samej pozycji, w jakiej był w momencie, kiedy ból dopadł, np. zgięty w pół, i nie może się ruszyć, zmienić pozycji, ani się wyprostować, ani położyć. Zwykle wzywane jest pogotowie ratunkowe, pacjent dostaje leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, miorelaksujące, czyli rozluźniające mięśnie przykręgosłupowe. W takiej sytuacji konieczny jest odpoczynek, najlepiej w pozycji leżącej, na twardszym materacu, bo wtedy mięśnie mają szanse odpocząć. Materac miękki często powoduje zapadanie się naszego ciała, a przez to „pracę” mięśni podczas leżenia – one się napinają, człowiek wstaje obolały po nocy, dlatego ważnym aspektem jest dobór odpowiedniego materaca. Wskazana pozycja to ta na plecach, a czas odpoczynku jest różny, z reguły wystarczy kilka dni.
Czym jest rwa kulszowa i jakie są inne jej objawy, poza oczywiście bólem?
Rwa jest czasami rozpoznawana błędnie, bo nie zawsze objaw ją sugerujący faktycznie nią jest. Rzecz w tym, że opisywane przez pacjentów dolegliwości często nie pozwalają wskazać rzeczywistej przyczyny bólu. Wyjaśniam. Dla rwy kulszowej charakterystyczny jest odczuwany przez pacjenta ból pochodzący z kręgosłupa, jego odcinka lędźwiowo-krzyżowego, promieniujący do kończyny dolnej i schodzący do uda (rwa udowa, z nerwu udowego) albo do stopy (jej bocznej bądź środkowej krawędzi, rwa kulszowa – z nerwu kulszowego). Przy rwie kulszowej mamy do czynienia z procesem chorobowym w obrębie kanału kręgowego i uciskiem zmienionych chorobowo struktur na nerwy. U osób pomiędzy 20. a 60. rokiem życia ten ucisk i ból promieniujący do kończyny powodują częściej zmiany o charakterze dyskopatii, natomiast u ludzi starszych – zmiany zwyrodnieniowe. Dodatkowo mogą temu towarzyszyć drętwienia, mrowienia (czyli parastezje) kończyny dolnej, zdarza się też jej osłabienie, czyli niedowład. Możliwe są też zaburzenia czucia w kończynie dolnej – przeczulica albo silniejsze odczuwanie.
W codziennej praktyce lekarskiej ma miejsce i taka sytuacja, kiedy pacjent zgłasza ból promieniujący do kończyny, twierdząc, że biegnie on od kręgosłupa, ale to nie zmiany w jego obrębie są przyczyną dolegliwości – tylko są to skutki przeciążeń i nieprawidłowego, siedzącego stylu życia. Przy braku regularnej, zdrowej aktywności fizycznej często dochodzi do powstania tzw. zespołu bólowego krętarza większego. Krętarz większy to fragment kości udowej, do którego przytwierdzone są niektóre mięśnie, m.in. pośladków, biegnące w kierunku kręgosłupa i tworzące pośladek. Toczący się w tym obszarze ciała proces zapalny promieniuje w kierunku kręgosłupa.
Pacjentowi trudno jest odróżnić, czy ból idzie z kręgosłupa do kończyny, czy z krętarza do kręgosłupa. A więc dolegliwość może być spowodowana rwą albą tzw. maską rwy kulszowej, gdy przyczyną jest zespół bólowy krętarza większego, a nie rwa kulszowa.
Jeśli chodzi o rwę kulszową, warto dodać, że w początkowych stadiach tej choroby człowiek odczuwa ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego promieniujący do kończyny dolnej, nieleczony przechodzi w stan przewlekły i może pozostawić tzw. objawy korzeniowe, czyli ból może zniknąć, ale pojawią się drętwienia i mrowienia w łydce czy stopie.
Co zrobić, gdy wystąpią opisane objawy?
Przy rwie kulszowej podstawowym leczeniem jest odpoczynek oraz podanie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, sterydowych oraz rozluźniających mięśnie kręgosłupa. Należy wykonać podstawową diagnostykę obrazową − w przypadku podejrzenia rwy kulszowej kluczowym badaniem jest rezonans magnetyczny, który ocenia kanał kręgowy. Inne badania radiologiczne (RTG) nie pokażą w takiej sytuacji prawdziwej przyczyny. W początkowej fazie choroby, po ustąpieniu dolegliwości, nie trzeba wykonywać od razu rezonansu. Badanie jest konieczne, jeżeli ból powraca − co kilka tygodni albo miesięcy, pacjent nie może normalnie funkcjonować, pracować i zgłasza się do lekarza rodzinnego. Skierowania na rezonans nie może zlecić lekarz POZ, należy wtedy udać się do poradni specjalistycznej, np. neurologicznej albo ortopedycznej.
W większości sytuacji omawiany ból powodują patologie o charakterze dyskopatii pojawiające się w wyniku zmian zwyrodnieniowych uciskających nerwy. Ale zdarza się, że przyczyną bólu jest guz w kanale kręgowym, a wtedy opóźnienie diagnostyki przesuwa w czasie podjęcie odpowiedniego leczenia. W przypadkach zaawansowanych, a mówimy tu o sytuacji ucisku na struktury nerwowe, czyli dużej dyskopatii (przepuklina jądra miażdżystego, jest to część krążka międzykręgowego) konieczne jest leczenie operacyjne. Podkreślę, że zaniechanie decyzji o operacji wiąże się z tym, że objawy mogą przerodzić się w stan przewlekły, co grozi niedowładem (poważne zmiany neurologiczne). Podjęte z dużym opóźnieniem leczenie operacyjne może okazać się nieskuteczne – objawy cofną się tylko częściowo albo wcale. Dlatego w przypadku niektórych chorób kręgosłupa jedynym leczeniem, które może pomóc choremu, i należy je wdrożyć bez zwłoki, jest właśnie operacja, a nie zachowawcze stosowanie leków przeciwbólowych czy zabiegów fizjoterapii. Decyzję o leczeniu operacyjnym powinien podejmować neuroortopeda lub neurochirurg.
Czy zdarza się, że objawy takie jak przy rwie kulszowej mogą sygnalizować inne problemy zdrowotne? Pacjenta boli w krzyżu, a przyczyna leży gdzie indziej?
Poza wymienionym wyżej zapaleniem krążka międzykręgowego przyczyną bólu kręgosłupa lędźwiowego może być kompresja nerwu kulszowego poza kręgosłupem, np. w okolicy pośladka, tam, gdzie przechodzi mięsień gruszkowaty. Jest on przyczepiony do wspomnianego krętarza większego i biegnie głębiej do miednicy. Gdy mięsień ten ulegnie kompresji z nerwem kulszowym, mogą powstać pseudoobjawy rwy (ból, drętwienie, mrowienie w obrębie kończyny dolnej). Lekarz zleca wtedy obrazowe badania diagnostyczne kręgosłupa (RTG, rezonans magnetyczny), które nie ujawniają przyczyny – na zdjęciu nie widać żadnych zmian chorobowych. Zleca leki, które nie pomagają. W tej sytuacji należy leczyć dolegliwości pochodzące nie z rwy, ale z krętarza wielkiego, bo tam właśnie toczy się proces chorobowy, co potwierdzi badanie lekarskie.
Należy pamiętać, że leczenie dolegliwości bólowych narządu ruchu, w tym kręgosłupa, musi być przyczynowe, a nie objawowe. Dlatego tak ważne jest, by ustalić, co powoduje ból, i przynajmniej zredukować jego przyczynę (czynniki ryzyka), bo nie zawsze udaje się ją w pełni usunąć, wdrożyć leczenie (to mogą być leki doustne, zastrzyki domięśniowe podawane w okolicę kręgosłupa lub krętarza albo operacja), następnie wprowadzić w odpowiednim momencie celowaną, specjalistyczną fizjoterapię – zabiegi i ćwiczenia.
Jakie jeszcze problemy zdrowotne mogą wystąpić podczas prac w ogrodzie, w sadzie, przy ciągniku, w polu w wyniku nadwyrężenia?
Najczęściej są to dolegliwości spowodowane przeciążeniem, które dotyczą przed wszystkim osób nieuprawiających żadnej rekreacyjnej aktywności fizycznej/sportu, o czym mówiliśmy na początku. Przy pracy w ogrodzie, w sadzie, w polu często trzeba się schylić, a ludzie robią to nieprawidłowo – zamiast kucnąć, pochylają do przodu całe ciało, które obciąża kręgosłup wbrew prawom fizyki. Takie problemy przeciążeniowe są spowodowane brakiem dobrego przepływu krwi przez tkanki, ścięgna, więzadła, które w wyniku codziennych przeciążeń stopniowo ulegają mikrouszkodzeniom i zniszczeniu. I w związku z tym wzrasta ryzyko urazów.
Jak więc możemy zapobiegać bólom kręgosłupa i omawianym chorobom?
Sprawność fizyczną, nawet do późnej starości, pomaga zachować regularna, zdrowa aktywność fizyczna. Dotyczy to każdego, również osób pracujących fizycznie. Przed pracą w ogrodzie, w sadzie albo w polu warto zrobić sobie 15-minutową poranną gimnastykę poprawiającą przepływ krwi przez struktury mięśniowe. Chodzi o ogólny rozruch. Dzięki temu tkanki miękkie (mięśnie) będą mniej narażone na powstawanie przeciążeń.
Jeżeli ból już się pojawi, a człowiek nic z tym nie zrobi, to jego stan będzie się tylko pogarszał, przechodząc w przewlekły zespół bólowy. Wtedy jest naprawdę trudno wyleczyć taką osobę.
Podsumowując, lekarz powinien ustalić czynniki ryzyka, co powoduje uszkodzenia i ból, wyedukować pacjenta, jak ma prawidłowo przyjmować pozycje podczas pracy w ogrodzie, jak prawidłowo się pochylać, jak dźwigać przedmioty (pamiętajmy, by te ciężkie podnosić partiami, a nie na raz). Bardzo istotne jest to, żeby się ruszać. Ruch, gimnastyka jest zdrowiem. Brak ruchu to patologia.
Ergonomiczne wykorzystanie narządu ruchu:
– przygotowanie ciała do przeciążania (poranny rozruch, gimnastyka 15 min),
– odpowiednie dźwiganie przedmiotów (mniejsze ciężary, na kilka razy – nie całość na raz)
– podnoszenie ciężarów z ugiętych kolan,
– kucanie (zginając stawy kolanowe), a nie pochylanie się,
– jazda na rowerze przy prostym kręgosłupie (kierownica wyżej, siodełko niżej),
– korzystanie z telefonu komórkowego przed sobą, a nie z przygiętą głową do mostka,
– monitor komputera przed sobą i na wysokości wzroku.